Questionnaire Témoignage Effets Indésirables

Ce questionnaire peut vous servir à Témoigner sur la carte de France des Victimes,

dans le Département où vous résidez.

Suivant si vous ne souhaitez pas communiquer tout de votre identité ou même fournir ou pas une photo, votre témoignage revêtira plusieurs apparences différentes.

Sans Nom de famille, ni Commune, ni Photo

Témoignage des Effets Indésirables :

Avec tous les renseignements d'identité et Photo

Témoignage des Effets Indésirables :

Mais aussi en version Bilingue :

NOM et Prénom de la victime

Si mineur, identité et lien de parenté du déclarant

Votre e-mail

Commune et Département de Résidence

Date de Naissance

Nombre de doses reçues

Nom des injections reçues

N° de lots et dates des injections

Notez ici tous vos Effets Indésirables

Photo de la personne concernée (envoyer séparément par mail viac-19@proton.me)

Photo du demandeur (facultatif ... mais préférable pour la crédibilité)

Choisissez un fichier

Formats de fichier : png, jpg, jpeg, pdf

Je souhaite qu'une affiche soit réalisée et diffusée pour les Collectifs et Association

OUI

J’autorise la publication des renseignements, photo et atteste de l’authenticité des renseignements fournis. Ecrire "Bon pour Accord" et écrivez votre "NOM et Prénom"

Coordonnées téléphoniques si vous souhaitez communiquer avec moi

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