Questionnaire Témoignage Décès

Ce questionnaire peut vous servir à Témoigner sur la carte de France des Victimes,

dans le Département où résidait le défunt.

Suivant si vous ne souhaitez pas communiquer tout de son identité ou même fournir ou pas une photo, votre témoignage revêtira plusieurs apparences différentes.

Sans Nom de famille, ni Commune, ni Photo, Témoignage de Décès :

Avec tous les renseignements d'identité et Photo, Témoignage de Décès:

S'il s'agit d'un parent qui témoigne pour son enfant (quelque soit l'âge de l'enfant)

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AAVIC TEAM

ARESAJ74

AUTRE

NOM et Prénom de la personne décédée

Lien de parenté du déclarant avec la personne décédée

email du déclarant

Commune et Département du lieu du Décès

Date de Décès de la personne concernée

Âge de la personne décédée

Nombre de doses reçues

Nom des injections reçues

N° de lots et dates des injections

Mentionner les effets ayant amené au décès

Photo de la personne décédée

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Je souhaite qu'une affiche soit réalisée et diffusée pour les Collectifs et Association

OUI

NON

J’autorise la publication des renseignements, photo et atteste de l’authenticité des renseignements fournis. Ecrire "Bon pour Accord" et écrivez votre "NOM et Prénom"

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